Az előzményekről
A Halmozottan Sérültek Országos Érdekvédelmi Szövetsége és az Értelmi Sérülteket Szolgáló Társadalmi Szervezetek és Alapítványok Országos Szövetsége elnökei beadvánnyal fordultak az Alapvető Jogok Biztosának Hivatalához.
A két szervezet elnöke a társadalombiztosítás terhére felírható egyszerhasználatos inkontinenciabetétek és nadrágpelenkák (a továbbiakban: inkontinencia termékek) minőségromlásával kapcsolatban számos fogyatékossággal élő személy, illetve az őket ápoló és gondozó hozzátartozók jelzéseit továbbította (lásd itt a tavaly elküldött közös levelet >>>>)
A beadványt benyújtó országos érdekképviseleti szervek arra hívták fel a figyelmemet, hogy az általuk képviselt fogyatékos személyek mindennapi életvitelében komoly nehézséget okoz, hogy a jobb minőségű pelenkák1 fokozatosan kikerültek a társadalombiztosítás által támogatott, azon belül is a közgyógyellátás keretében kiváltható termékek listájáról, miközben közgyógyellátás keretében nem elérhető számukra ezen termékeknek megfelelő minőségű alternatívája.
Fentiekre tekintettel, a hivatal jelenlegi vezetője, Dr. Juhász Imre ombudsman tájékoztatást kért a panasszal összefüggésben a Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelő (továbbiakban: NEAK) főigazgatójától, a Belügyminisztérium egészségügyi államtitkárától és fogyatékosságügyi államtitkárától.
A továbbiakban ezen válaszok fontosabb elemeit ismertetjük, végül kitérünk a vizsgálat főbb megállapításaira, és a javasolt intézkedésekre.
Részletek a NEAK főigazgatójának válaszából
A NEAK álláspontja szerint, amennyiben egy gyógyszertár inkontinencia termék forgalmazását végzi, úgy a pelenkát, mint funkcionális csoportba tartozó referenciaeszközt vagy azzal azonos árú eszközt köteles csak forgalmazni. Ha ezen kötelezettségét megszegi, akkor az egészségügyi államigazgatási szerv1 jogosult azt ellenőrizni, a gyógyászati segédeszköz nagy- és kiskereskedelmi tevékenységet folytató forgalmazó működési engedélyét visszavonja, ha az ellenőrzése során azt állapítja meg, hogy a gyógyászati segédeszközök forgalmazására vonatkozó előírásokat ismételten és súlyosan megsérti.
Kitért a főigazgató arra is, hogy a gyógyászati segédeszközök támogatásával Összefüggésben folyamatosan vizsgálják, hogy miként biztosítható a pénzügyi folyamatok hatékonyabb kontrollja, és hogyan lehet létrehozni egy dinamikusabb támogatási rendszert, amely díjazza a terápiás előnyt, méltányos hozzáférést garantál, és ezáltal minél aktívabb, magasabb életminőséget biztosít a betegek számára, miközben az érdekelt gazdasági szereplők szempontjai is megfelelő módon érvényesülhetnek.
A Belügyminisztérium Egészségügyért Felelős Államtitkársága gyógyászati segédeszköz piac szereplőinek részvételével munkacsoportot alakított. Az ülések egyik fő témája volt a pelenkákkal kapcsolatos problémák megoldása. Az említett munkacsoport munkájában a NEAK, mint finanszírozó is aktívan részt vesz, és a gyártók, forgalmazók képviselőivel közösen kiemelten vizsgálja a nadrágpelenkák hozzáférhetőségének biztosításához esetlegesen szükséges intézkedéseket. A munkacsoport ülésein hozott döntésekről hivatalos tájékoztatásért, valamint a jogszabálymódosítási kezdeményezésekkel az Államtitkárság megkeresését javasolta a főigazgató.
Ha egy konkrétan nevesített, támogatott eszközzel kapcsolatban minőségi kifogás merülne fel, a NEAK kizárja azt a támogatotti listáról, amennyiben a Fogyasztóvédelem vagy a piacfelügyeleti hatáskörrel rendelkező NNGYK a termék megfelelőségével kapcsolatos bejelentés kivizsgálása alapján a forgalmazást/használatot felfüggeszti vagy forgalomból kivonó, használatot megtiltó határozatot hoz és azt a NEAK részére megküldi. Amennyiben az alacsonyabb árú termékekről valóban bebizonyosodna, hogy azok minőségileg, teljesítőképességben nem megfelelőek, támogatásból való kizárásukat követően a magasabb árú termékek válnának elérhetővé a közgyógyellátottak körében.
A csomagolási egységeket az egyes gyártók határozzák meg, illetve módosítják a költséghatékonyabb szállítás, marketing vagy egyéb céljaik figyelembevételével. A legtöbb gyógyászati segédeszköz gyártása külföldön történik, több országba irányuló exporttal. A NEAK-nak nincs ráhatása az egyes gyártók csomagolási egységeinek meghatározására, egységesítésére. Éppen ezért az eszközök nagy részénél a támogatással felírható mennyiség nem csomagban, hanem darabban meghatározott, például pelenka, sztómazsák, kötszer. Az adott időszakra felírható mennyiség maximuma nem korlátozza a felírható vények számát. Ezért a felíró orvosnak lehetősége van arra, hogy az inkontinencia termék kiszerelésének megfelelő mennyiséget rendeljen vényenként annak érdekében, hogy ne legyen szükség a csomagolás megbontására.
Az egészségügyi államtitkár válaszának lényegi elemei
Az árversenyt segíti és ezzel az árak mérséklését idézi elő, hogy közgyógyellátás jogcímen – itt mutatkozik a legnagyobb forgalom – megfelelő forgalmi részesedés és minőség előírása mellett a legolcsóbb eszközök rendelhetők. A gyógyszertárakkal kapcsolatos panasz arra vezethető vissza, hogy a gyártók/forgalomba hozók a gyógyszertárak és gyógyászati segédeszköz szaküzletek részére a támogatás alapjául elfogadottnál magasabb áron értékesítik az eszközöket, amelytől az utóbbiak nem térhetnek el, így azt csak veszteséggel értékesíthetnék. Ennek következtében azokat vagy be sem szerzik, vagy azt a betegek támogatás nélkül, teljes áron vásárolhatják meg, hiszen támogatás nélkül történő értékesítés esetén az ár nincs meghatározva. A Gyftv. felhatalmazása alapján kezdeményezett jogszábálymódosítás1 lehetővé teszi ebben az eszközkörben a közfinanszírozás alapjául elfogadott ártól való eltérést az értékesítés során, így a betegek megkaphatják a támogatást a pelenkákhoz.
A fogyasztóvédelmi, illetve piacfelügyeleti hatóságtól nem érkezett jelzés a támogatott pelenkák minőségével kapcsolatos panaszról. A nem támogatott termékek esetében az egészségbiztosító nem alkalmazhat kényszertámogatást, tehát ha a listára vételt a gyártó, illetve forgalomba hozó nem kezdeményezi, vagy a termékét a listáról töröltette, ahhoz a betegek nem juthatnak hozzá támogatással.
A gyógyászati segédeszközök esetében a közgyógyellátásban nincs kerete a finanszírozásnak, a támogatott eszközök közül az egészségbiztosító határozza meg a Korm. rendeletben meghatározott szabályok alapján, hogy mely termékek rendelhetők közgyógyellátás jogcímen.
A fogyatékosságügyi államtitkár válaszának főbb pontjai
A jelzett probléma, vagyis az, hogy a NEAK kivette a társadalombiztosítási támogatással rendelhető és kiszolgálható gyógyászati segédeszközök érvényes listájából a közgyógyellátásra felírható TENA pelenkák nagy részét azzal az indokkal, hogy a pelenkát forgalmazó cég nem adott be ajánlatot, 2023. eleje óta egy ügyfélpanasz révén ismert volt a jogelőd Gondoskodáspolitikáért Felelős Államtitkárság előtt. Tekintettel arra, hogy az egészségbiztosító tevékenységének felügyelete, szakmai irányítása az Egészségügyi Államtitkárság szakmai hatáskörébe tartozik, a szükséges intézkedések, illetve az esetleges korrekciók érdekében 2023. februárjában a Gondoskodáspolitikáért Felelős Államtitkárság szakmai főosztályi szinten megkereste a felelős szakállamtitkárságot. A közgyógyellátottak számára rendelhető gyógyászati segédeszközök az egészségbiztosító határozata alapján kiadott közleményben kerülnek közzétételre, ezért a gyógyászati segédeszközök támogatási rendszere vonatkozásában a méltányosság és a hozzáférhetőség elveit az egészségbiztosítónak kell az eljárásában érvényesítenie, a fentiekre tekintettel a támogatási rendszer esetleges korrekciójával kapcsolatos intézkedések az Egészségügyi Államtitkárság szakmai hatáskörébe tartoznak.
Az ombudsman vizsgálatának megállapításai összefoglalva
A vizsgálat elsősorban a fogyatékosságügy határain belül igyekezett feltárni a legkomplexebb segítő rendszer működésének egy szegmensét a panaszbeadványban sérelmezett körülmények határai mentén. Tekintettel arra, hogy a gyógyászati segédeszközök – a piacgazdasági változások által is érintett társadalombiztosítási támogatási rendszerének, a több szakágazat (egészségügy, szociális, pénzügyi), és a rendszer valamennyi szereplőjének (orvosok, gyártók, forgalmazók, egészségbiztosító) szakértelmét is igénylő, átfogó vizsgálata meghaladja az ombudsmani vizsgálati lehetőségek kereteit, jelen vizsgálati jelentésben is a fogyatékossággal élő személyek érdekeit és szükségleteit megtestesítő azon alapjogi szempontok kiemelése történt meg, amelyeket a gyógyászati segédeszközök társadalombiztosítási támogatási rendszerének felülvizsgálata során kiemelt szempontként szükséges figyelembe venni. A vizsgálat során kialakított szakmai álláspont megfogalmazása orvosszakmai, finanszírozási és versenyjogi kérdéseket nem érintve, kizárólag a fogyatékosságügy-tudomány elvei, normái és az állam alkotmányos kötelezettségeire figyelemmel történt.
A vizsgálat – jogszabályi hivatkozások nyomán – megállapítja, hogy a gyógyászati segédeszközök társadalombiztosítási támogatási rendszere az állam azon – nemzetközi és hazai jogszabályi kötelezettségből fakadó – támogató intézkedése, amelynek keretében a rövid, illetve hosszú távon fogyatékossággal élő személyek az alapvető jogaikat, úgymint az aktív társadalmi részvétel, önálló életvitel, oktatás, nevelés, munkavállalás, személyes mobilitás stb., a mindenkit megillető, egyenlő mértékben gyakorolhatják. A CRPD és a Fot. által is kiemelt alapkövetelmény, hogy a fogyatékos személyek jogait érintő döntések és intézkedések során a fogyatékos személyek egyedi igényeit és szükségleteit szem előtt tartva kell eljárni, illetve biztosítani szükséges a fogyatékos személyeknek az egyes folyamatokban való tevékeny részvételét. A gyógyászati segédeszközök társadalombiztosítási támogatási rendszerének is alkalmasnak kell lennie mindezek alapján arra, hogy az érintett fogyatékos személyek, mint támogatandó célcsoport egyedi igényeire és szükségleteire érdemben reagáljon, ellenkező esetben az állam nem teljesíti a vonatkozó kötelezettségét, amelynek következtében az érintett – gyógyászati segédeszközzel nem-, vagy nem megfelelő eszközzel ellátott – fogyatékos emberek alapjogai sérülnek.
A vizsgálat feltárta, hogy az egyes inkontinencia termékeket használó fogyatékos személyek és az őket ápoló, gondozó személyek, valamint a hozzátartozók számára sérelmes körülmények merültek fel az általuk korábban használt inkontinencia termékek, mint gyógyászati segédeszközök – közgyógyellátás keretében való – hozzáférhetősége kapcsán felmerült anomáliák miatt.
Mind a beérkezett jelzések, mind pedig a NEAK főigazgatójának tájékoztatása alapján elsősorban a közgyógyellátásra jogosultaknak okozott problémát, hogy a korábban megszokott termék nem érhető el közgyógyellátás keretében, illetve nem hozzáférhetőek a termékek a kiszolgálóhelyeken.
Üdvözlendő, hogy a NEAK 2023-ban áremeléseket fogadott el, amelynek következtében a megemelt árakon a termékek továbbra is elérhetőek maradtak a patikákban, és a gyógyászati segédeszköz-forgalmazóknál. Az áremelések eredményeként a közgyógyellátás terhére kiváltható) termékek száma azonban csökkent. A közgyógyellátásra jogosult személyek is kiválthatják ugyan a magasabb árú eszközöket – a többi használóval azonos feltételekkel, azonos térítési díj megfizetése mellett -, meghatározó hányaduk azonban csak a térítésmentes eszközt engedheti meg magának mégpedig a szociális rászorultságot megalapozó körülményeik miatt.
A vizsgálat megállapítja, hogy kiemelt állami feladat a költségvetési forrásoknak a felelős gazdálkodás elvei szerinti védelme, ugyanakkor a gyógyászati segédeszköz-ellátási rendszer és a társadalombiztosítás támogatási rendszere az államnak azon eszköze, amellyel az igénylők, közöttük kiemelten a fogyatékos személyek, mint sérülékeny társadalmi csoport alapjogainak érvényesülését biztosítja, szolgálja. Mindez a támogatási rendszernek a hazai és nemzetközi jogszabályi kötelezettségekből fakadó rendeltetése, amelyet a költségvetési források védelmét célzó szabályok nem írhatnak felül.
Amint azt több szakmai szervezet is megfogalmazta, az egészségnyereséget és az emberi méltóságot fókuszba állító, de a költségvetés mozgásterét is figyelembe vevő, rugalmas rendszer kialakítására van szükség. A forgalmazók és a gyártók szakmai érdekképviseleti szervezetei egyetértettek abban, hogy a támogatási rendszer átfogó felülvizsgálatára és megújítására van szükség a merev szabályozás újragondolása útján, az ellenőrzési mechanizmusok megerősítésével, az új és minőségi követelményjegyzék kidolgozásával, figyelemmel ugyanakkor a költségvetési forrásokra is. A NEAK főigazgatója ugyancsak nélkülözhetetlennek tartja a felülvizsgálatban a fogyatékossággal élő személyek, betegek érdekképviseleti szervezeteinek a közreműködését.
A fogyatékosságügyi államtitkár álláspontja szerint a gyógyászati segédeszközök támogatási rendszere vonatkozásában a méltányosság és a hozzáférhetőség elveit az egészségbiztosítónak kell az eljárásában érvényesítenie, a közgyógyellátás kiegészítő jellegéből fakadóan ezt a feladatot a társadalombiztosítástól átvállalni nem tudja. E vonatkozásban ismételten utalni kell az AJB-2294/2022. sz. jelentésben tett azon megállapításra, miszerint csupán az egyedi méltányossági kérelem intézménye általános jelleggel nem feleltethető meg a fogyatékos személyek igényeinek és szükségleteinek rendszerszintű megjelenítésére.
Ennek következtében a gyógyászati segédeszköz-rendszerbe több garanciális szabályt kell beépíteni annak érdekében, hogy a fogyatékos személyek számára az igényelt gyógyászati segédeszközök, amelyek adott esetben a szó legszorosabb értelmében véve a méltó mindennapi életvitelt és a mobilitást teszik lehetővé, az egyedi igényekhez és szükségletekhez érdemben igazodjanak. Ehhez kapcsolódóan kiemelendő, hogy a felhasználói igények és szükségletek alapján kiszolgáltatott, szükségleteiknek valóban megfelelő gyógyászati segédeszközök alkalmazása elősegíti az aktív korú fogyatékos személyek és az őket gondozó hozzátartozók munkaerő-piaci reintegrációját, továbbá az egészségügyi szakellátás tehermentesítése is lehetséges.
Végül hangsúlyozom, hogy semmiképpen nem hagyható figyelmen kívül, hogy egy- egy inkontinencia terméknek az ilyen termékre szoruló személyek mindennapi – az emberi méltóságot is tiszteletben tartó – életvitele és társadalmi inklúziója szempontjából kiemelt jelentősége van. Az felhasználók egyedi adottságaiból adódó igényekhez és szükségletekhez igazodó minőségű, illetve mennyiségű inkontinencia termékek híján az érintett fogyatékos személyek, valamint segítő hozzátartozóik kiszolgáltatott és méltatlan helyzetbe kerülnek. Az élethelyzetüknek nem megfelelő minőségű termékek használata következtében jelentős mértékben nőnek az érintettek kiadásai – írja jelentésében az alapvető jogok biztosa, Dr. Juhász Imre.
A jelentés összegző megállapításai
A fogyatékossággal élő személyek érdekképviseleti szerveinek beadványa alapján, a fogyatékosságügyi független mechanizmus feladatainak teljesítése keretében indult vizsgálat feltárta, hogy a gyógyászati segédeszközök társadalombiztosítási támogatási rendszerének újragondolása és az érintett fogyatékos személyek egyedi igényeihez igazítása továbbra is aktuális feladat, különös tekintettel a szociálisan rászoruló személyek közgyógyellátását tekintve. Indokolt a támogatási rendszer átfogó felülvizsgálata és megújítása, a merev szabályozás újragondolása az ellenőrzési mechanizmusok megerősítésével, az új és minőségi követelményjegyzék kidolgozásával, figyelemmel ugyanakkor a költségvetési forrásokra is.
Ennek érdekében az ombudsman felkérte a belügyminisztert, hogy továbbra is biztosítsa és támogassa a szaktárca által felállított munkacsoport ütemterv szerinti érdemi működését, valamint a munkacsoport által kidolgozott, a hazai gyógyászati segédeszköz ellátási rendszer javítását célzó javaslatok megvalósulását; továbbá fordítson kiemelt figyelmet a közgyógyellátás keretében elérhető inkontinencia termékeknek az egyedi igényekhez és szükségletekhez igazodó hozzáférhetőségére.
A jelentés teljes szövege ITT elérhető, olvasható >>>>
Jogsegély, jogi tanácsadás 